업무중 산재사고 건강보험 부당이득금 환수 고지 받았을 경우 대처법, 산재보험 요양급여 기준과 범위 / 근로자 재해보험

산재사고 발생시 산재보험과 국민건강보험

 

업무중에 사고인 경우 여러가지 여건과 상황에 의하여 산재보험으로 처리하지 않고, 개인 의료보험 즉 국민건강보험으로 처리를 하고 의료보험에서 본인 부담금을 지불하여 치료하는 경우가 간혹 있으실 것 입니다. 중상해가 아닌 단순한 사고 및 골절, 인대 파열 등의 사고로 인해 수술하셨을 경우 국민건강보험으로 처리를 하기도 합니다. 제 주변에도 그랬던 경험이 있습니다.

 

일반인 입장에서 국민건강보험으로 처리하는 것이 과연 어떤 문제가 있는지 의문이시겠지만, 수 개월 이후 심지어 몇년 이후에 국민건강보험 공단으로부터 지급했던 치료비를 환수하거나, 왜 산재보험으로 치료비를 처리하지 않고 국민건강보험으로 처리했는지에 대해 소명하라던지 국민건강보험공단에서 지금이라도 산재보험처리를 하라는 경우나 연락을 받아보신 분들도 계실 것 입니다.

 

산재보험과 국민의료보험 즉 국민건강보험은 다 국가 기관이지만 별 문제가 되지 않은 듯 하면서도 분명히 산재보험료로 지급되어야 할 치료비가 건강보험료에서 지급된 것은 당연한 문제인 것 입니다.

 

보험료를 내는 주체가 다르기에 당연히 그 보험 혜택을 받는 대상도 다르기 때문입니다.

 

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따라서 산재사고가 발생되었을 경우에는 산재보험으로 처리하는 것이 원칙이라 생각하시면 됩니다.

 

 

국민건강보험공단에서 산재사고임을 확인한 후 산재보험 처리를 하라고 통보를 받았을 경우에 근로복지공단 담당자로부터 안내를 받아 다시 산재보험을 청구하시면 전혀 문제가 되지 않습니다. 

 

퇴사를 하셨더라도 산재보험처리가 가능하니 참고하셔서 절차에 맞게 산재보험 처리를 진행하시면 됩니다.

 

 

 

 

업무중에 발생된 산재사고는 꼭 산재보험으로 처리해야되며, 국민건강보험 즉 의료보험으로 처리시에 지급 받으셨던 치료비를 모두 환수해야 할 수 있습니다.

 

이럴경우 발생되는 문제점이나 주의할 점으로는 산재승인 이후 의료보험 처리되었던 내역이 산재보험으로 변경되었기에 다시 한번 치료비를 정산해야하는 번거로운 문제가 있습니다. 이는 근로복지공단에 관련된 서류를 첨부하여 요양비를 신청하시면 됩니다.

 

만약 국민건강보험 처리를 조건으로 사업주에게 따로 받았던 개인적인 금전적 내역이 있으시다면 근로복지공단에 정확하게 밝혀야 합니다. 근로복지공단에서 사업주로부터 받았던 금전적 보상을 공제한 나머지 부분에 대해서는 추가 급여를 진행하게 됩니다. 따라서 휴업 급여나, 장해 급여에서 공제된 금액을 수령하시게 됩니다.

 

사업주는 원칙적으로 산재사고가 발생되고 1개월 이내 사고 발생신고를 하지 않았기에 사안에 따라서 과태료 처분을 받을 수 있으며, 안전사고 여부에 따라 벌금이 부과되기도 하니 사업주분들께서는 참고 바랍니다.

 

 

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산재보험 요양급여 산정 기준

 

근로복지공단 병원 또는 산재 지정된 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙적이며, 부득이하게 본인이 먼저 치료비를 부담하셨을 경우 산재환자에게 현금 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급하게 됩니다. 다만 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 않은 비급여 항목 등 일부는 본인이 부담해야될 수 있습니다.

 

요양급여 적용 범위

 

건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙적으로 하되, 산재환자의 특성에 맞춰 건강보험 지급기준과 달리 적용시키거나, 추가로 인정하고 치과보철료, 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급 수수료, 이송비, 재활보조기구 등 제공하는 요양급여가 적용됩니다.

 

 

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공단이 부담하지 않는 치료비

 

업무상 질병 또는 질병 치료목적이 아닌 진료나 투약, 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상 또는 상급 병실 사용료 차액으로 다만 종합병원 이상 병원에서 상병상태가 응급진료 또는 수술 등으로 입원 요양이 필요하거나, 일반병실을 사용할 수 없어 부득이하게 특실을 제외하고 상급병실을 사용하셨을 경우에는 7일의 범위 내에서 인정이 가능합니다.

 

 

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근로자 재해보험이란?

 

산재보험을 처리하는 것은 산업재해 보상법에 의한 기준에 따라서 요양비와 휴업급여, 장해급여 등을 적용받는 것을 뜻합니다. 따라서 산재보험으로 적용되지 않은 치료비와 향후 치료비, 산재 초과 손해 즉 산재초과 손해배생은 사고의 배상책이 있는 사업주에게 따로 청구를 하셔야 됩니다. 그러나 사업주가 이 지급을 거부한다면 법원을 통해서 손해배상 소송을 진행하여 그 결과에 따라 사업주로부터 배상을 받을 수 있고, 받아야 합니다.

 

 

 

사업주 입장에서는 사업주의 배상책임이 있는 사고로 중대재해가 발생되었을 경우 금액이 큰 손해 배상액을 책임져야하기에 이러한 위험을 대비해서 사업주가 보험회사 또는 공제조합에 보험료를 지급하여 사용자배상책임의 일종인 근로자 재해보험을 가입하는 경우도 있습니다. 만약 사업주가 근로자 재해보험을 가입하였다면 산업재해 근로자는 소송을 하지 않고도 산재사고에 대한 손해들 중에서 산재 보험금을 제외한 사업주의 책임분에 대해 보상금을 별도로 청구할 수 있으니 참고하시기 바랍니다.

 

그러나 근재보험은 산재보험과 같이 꼭 사업주분들께서 가입을 해야하는 의무보험은 아니기에 사업주 개인 선택에 의해서 가입을 할 수 있기에 현재 건설업에 한하여 가입이 되어있는 경우가 대부분이라 할 수 있습니다.

 

 

 

만약 사업주가 산재 초과 손해에 대하여 지급할 의사가 없고, 근재보험도 가입되어있지 않은 상태라면 민사손해배상 소송을 진행하셔야만 됩니다. 그러나 현실적으로 재해입은 근로자가 변호사 비용과 인지 송달료, 신체감정비용을 부담하면서까지 기업에 대해 소송을 진행한다는 것은 간단한 방법이 아니기에 소송을 통하여 본인이 얻을 수 있는 이익이 어느정도 되는지 정확하게 파악하신 다음 진행하시는 것이 맞다고 봅니다.

 

 

 

이 글을 읽고계신 근로자, 사업자분들 모두 건강하시고, 안전사고 없이 행복한 삶을 누리시길 진심으로 바랍니다.

 

감사합니다